马金花医生的科普号

---别让“无痛”人流伤害你在上门诊时，经常会遇到患者说月经特别少。经详细问过病史后发现她们都有一个共同特点——反复人工流产。张女士， 28岁，反复人工流产6次，近半年月经量减少伴痛经，在当地医院运用

葡萄胎是一种妊娠滋养细胞疾病，是由于妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛发生水泡样变，形如葡萄而得名。葡萄胎分为完全性和部分性两种，其中大多数为完全性葡萄胎，恶变率在10-20%：少数为部分性葡萄胎，恶变罕见。HCG（绒毛膜促性激素）是妊娠滋养细胞疾病的特异性标志物，葡萄胎清宫术后血HCG的变化规律对判断预后极其重要。葡萄胎清宫后一般每周做一次血HCG的定量测定，直至连续3次正常水平，以后每月复查一次至少持续半年。此后每半年一次，共随访两年。血HCG在葡萄胎清宫术后平均9周下降至正常，最长不超过14周。血HCG水平在葡萄胎清宫后出现以下变化中的一项且除外妊娠物残留或妊娠，应考虑为滋养叶细胞肿瘤。1）血HCG测定4次呈平台状态，并且持续3周或更长时间，即1、7、14、21日。2）血HCG测定3次升高（>10%),并且至少持续2周或更长时间，即1、7、14日。3）血HCG水平持续异常达6个月或更长时间。发病时间在半年以内者多数为侵蚀性葡萄胎，1年以上发病者多数为绒毛膜癌。本文系王长林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

人乳头瘤病毒（HPV）的真情告白：网络时代的另类科普(1)我是HPV，中文名叫人乳头瘤病毒，是近年的一个腕级人物，尽管还没有搞成“HPV门”，但已经“全球风雨”了。我也来说“两句”:1.首先，我的家族成员很多，有100多个，但实际上给宫颈造成麻烦的多半是HPV16和HPV18两个而已。2.我非常自豪，因为我成就了一名叫豪森的德国老伯，他居然发现我（HPV）与宫颈癌之间存在明确因果关系，并由此获得2008年度诺贝尔医学奖。3.我有点自卑，因为我其实是个“山贼”而已，与其它大腕（乙型肝炎病毒HBV和丙型肝炎病毒HCV，均引起肝癌；人类免疫缺陷病毒HIV，引起艾滋病）相比，我只在宫颈上闹点事儿，而且只要您稍有警惕（每两年一次宫颈癌筛查），我就难成大事。4.至于我是如何缠上您的，有时是天知地知您知我知，但很多时候是真的不知道。通常是通过性行为，但接触不干净的卫生洁具和用品后也可能沾染上我。5.其实，并不是一沾上我，就会得宫颈癌!只有长期的、持续的、高负荷地与我亲密接触，才会引起宫颈的癌前病变和宫颈癌。6.据说，40%的女性在一生中的某个时期都会与我有过接触，但我通常作为访客出现，多半自动离开。但如果您的状态不好（免疫能力下降）、环境适宜（多个性伴、不洁性生活），我就会克服一下，定居了！7.如果妇科医生发现了我缠上了您，您当然会紧张和不快，但是，从另一个角度来说，也是一件比较幸运的事情（绝非站着说话不腰痛！）。因为，我被暴露后，我的家族的后续破坏工作多半做不成了。8.那么，什么时候要怀疑到我并对我展开调查呢？如果宫颈薄层液基细胞学检查（即TCT）提示有意义不明的非典型鳞状细胞（称为ASCUS）或者更高程度的病变，那就要进行HPV检测了。如果证实我不在现场（即HPV阴性），您大可以放心了，半年之后复查TCT即可；如果证实我确实在现场（即HPV阳性），您就需要进一步检查，做阴道镜和活检了。如果TCT发现为更高级别的病变，我就基本应该自首了，检查只是留底备案而已。9.至于如何对我进行调查，有几条途径：一是宫颈薄层液基细胞学（TCT）报告单上会提示，二是其他方法，报告HPV16，HPV18阳性；三是杂交捕获的人乳头瘤病毒检查（HC2），除了报阳性之外，还报具体数值（是半定量，和HPV的量有一定相关性，但不绝对平行），是目前最先进的检查方法。10.如果准备怀孕的妇女沾染上我，我建议您还是先把我的大部队打发走了之后再怀孕（HPV值明显降低）。潜伏下来的少量人员一般不会影响妊娠结局。11.即使我已经给您带来了伤害（如各种类型的宫颈癌前病变），您仍然是可以搞定我的。狂轰烂炸的攻击（各种针对宫颈病变的物理治疗和锥切）能将我的部队大部消灭，即所谓“治病即治毒”，留下的残兵一般很难组织有效进攻。而且，您自身的免疫能力有可能最终将我“请出”。12.基本可以负责任地说，目前还没有口服药物能对付我。在宫颈局部使用干扰素可能有一定效果。西方国家已经开发了新式武器，即治疗性HPV疫苗和预防性HPV疫苗（主要针对HPV16和HPV18）。据他们官方发布的消息，效果还是不错的。总之，我并非可怕至极，但您的确需要关注，否则，真的会闹出点动静的！作者谭先杰系北京协和医院妇科肿瘤医生，有感于女性对人乳头瘤病毒HPV的过度恐惧和误解而作。

HPV（人乳头瘤病毒）感染可以致癌，这已经是众人皆知的常识了。但，哪些人容易感染HPV呢？换句话说，谁是HPV感染的高危人群呢？并非都清楚。这是影响目前防癌筛查的重要因素之一。今天就遇到一位宫颈原位癌（CIS）患者，活检病理组织学检查提示局部可疑间质浸润。这位病人因不孕行常规检查时，做宫颈癌筛查发现TCT：HSIL，HPV16（+），进一步做阴道镜检查得出如上结果。这位病人婚龄并不长，还不足3年，按照一般规律，病变是不会发展到浸润癌的。追问病史才了解到，有性生活史远不止3年，那也就不难理解现在的病况了。可见性生活史，远比婚龄，对宫颈癌的贡献大。早在3年前有位19岁的女孩也是罹患CIS，她不仅较早地有了性生活，而且较为频繁的更换男朋友。由上述案例，可见过早地开始性生活，频繁地更换性伴侣，是诱发宫颈癌的高危性行为，哪些人容易发生高危性行为呢？初次性行为年龄越小，发生高危性行为的可能性越大。性伴侣越多，发生高危性行为的可能性越大。配偶性伴侣越多，另一半被感染HPV的机会就越大。有同性性行为者，多性伴侣的可能性较大，高危性行为的机会较多。性安全意识淡漠的，意外妊娠多的，罹患宫颈癌的可能性就大。出差为工作生活常态的及其性伴侣，感染HPV的机会多。（仅供参考）本文系刘东光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前，随着环境污染、工作及生活压力的增大等多种因素，孕育过程中，出现胚胎停育的患者越来越多。如何预防胚胎停育成为大家非常关心的问题 （一）出现1次不明原因的胚胎停育后，把胚胎处理结束，就应该在下次月经来潮第三天进行如下相关检查：性激素六项、甲功三项、不孕抗体、梅毒、艾滋、乙肝、丙肝、弓形虫、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹、染色体等项目的检查，发现问题及时进行相应的处理。 （二）男性精液检查。如果有弱精现象，孕前一定要积极调理2个月后再怀孕。 （三）月经干净3天进行B超及宫腔镜检查。 （四）夫妻双方在生育前一段时间内以及怀孕期间，应该戒烟戒酒，这样才能避免烟酒对腹内胎儿造成影响。 （五）感染病毒。对于风疹，孕妇应该提前注射风疹疫苗。怀孕前三个月，避免在公共场所逗留太长时间，并适当进行体育锻炼，增强体质和自身满意能力。保持营养均衡。 （六）心理放松：准备怀孕的女性，无论是自己还是周围的朋友发生过胎停育，均不能为此过度担忧。紧张、压力会导致机体内分泌的失衡，对于胚胎、胎儿的健康发育也是不利的。 （七）适时检查：一般胚胎6周左右有胎心，胎停育现象在6-8周就有可能出现，所以建议孕妇7周左右最适宜去做B超，以便及早检查胎儿和胎盘的发育情况。如果出现了胎心，大致可以放心，但是也不排除部分先天性染色体性疾病患儿发生孕中期停育情况。 （八）再怀孕时间：已经出现过胎停育的女性，从优生的角度考虑备孕时间，人的卵巢功能恢复一般要两三个月，子宫内膜的恢复一般要半年左右。 （九）预防性保胎，一旦发现怀孕给予孕酮及HCG来保胎至12周胎盘形成。 本文系田一梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

青年男女，情到浓时，一番甜言蜜语助兴之下，加上旺盛的荷尔蒙作怪，如果还有鲜花，巧克力，烛光晚餐添油加醋，理性往往敌不过情难自禁，如果事前男的还信誓旦旦的说“我放进去一下，会控制好的，不会让你怀孕的”，这时女方往往就从了，内心还可能会说“来吧，咱们尽情放飞自我吧”。还管他什么避孕措施，然而一番“巫山云雨”之后，意外怀孕会不期而至。面对“未完成的学业、正在上升的事业、未有准备的心理预期”等等，然后就会来到妇科计划生育门诊，人流是其中选择之一。医师会告诉你人流是这样做的：在妇科检查床上，尽可能地张大双腿，双脚被绑住，冷冰冰硬邦邦还很粗大的铁窥器将阴道撑开，铁钳夹住宫颈用力往外扯住子宫，然后从4号到7.5号从小到大使用扩宫棒，一点一点地扩张宫颈管，扩张到7号半，也就是硬生生地将紧闭的宫颈管撑开到7.5mm，这个过程是相当疼痛难受的，扩张宫颈后，将小指粗的 7号吸管顺宫腔方向探入宫腔，利用负压，像吸尘器吸尘一样，对宫腔胚胎组织蜕膜进行抽吸，全面抽吸1-2两圈后，才有可能将妊娠物刮除，相当于墙壁的墙皮被刮了厚厚的一层。（见图1、图2）。这还没算完，负压吸引后，往往还要改用锐利的刮匙清理两个不易被清理干净的子宫角部。整个人流手术，从探宫腔、扩宫颈，再到吸宫、刮宫，都是盲目操作，子宫里面的情况一点看不见，全靠医生的手感。有很多广告说什么微创、可视人流。然而事实上，由于妊娠后，子宫内膜明显增厚，血供丰富，一旦人流的手术开始，内膜下的血管就会开放出血，里面一片血肉模糊，即便再先进武器也无用武之地。图1图2此时女方才会知道害怕，然而，还有更可怕的在后面，医生会告知各种人流风险，包括但不限于以下几点:(1)不全流产也就是没刮干净。发生率大概1%左右。这不是医生故意不想刮干净，没有哪个傻医生愿意看到自己手术的病人发生残留，但每隔一段时间，总会有病人复诊而被发现妊娠物残留。原因各有异，有时候是因为妊娠囊跑去偏宫角或宫角的位置落地生根（图3），在这种特殊位置的胚胎，不长眼睛、不会拐弯的吸管和刮匙有时候根本够不着，吸刮不全或漏吸难以避免。 还的是因为子宫位置奇特，不是极度前倾前屈就是极度后倾后屈，就是分别向前或者向后转了90度的大弯（图4），这种子宫不单容易发生残留，医生还容易把子宫给捅穿了。图3图4当然，也跟医生技术相关，有些未婚女性，出现意外怀孕时，出于隐瞒心理，多数会选择私人诊所，由于医生技术与经验欠火候，也可能造成残留。出现不全流产时一般要再次做清宫术或在宫腔镜下将残留物取出，很折腾病人也很折腾医生。(2)子宫穿孔。发生率大概千分二三左右。常见于子宫极度后倾、前倾者。另外见于哺乳期，子宫又大又软如面团。多数子宫穿孔见于用细长的探针探查宫腔时，如穿孔会出现“无底感”，医生能够在第一时间发现，大多数都能自愈，也不影响以后的生育。然后有些穿孔是很吓人的，特别是发生在负压吸引时造成的子宫穿孔，有可能因负压吸管穿过子宫进入腹腔，把大网膜和肠子吸到子宫和阴道内，我行医这么多年，已见过数例在私人门诊而发生大网膜被拉出到阴道内、肠管被吸破的案例。这些，都是要开刀补肠子、修补子宫的。（3）宫腔粘连、不孕。多见于人流术后继发感染。全面吸宫会或多或少都会损伤子宫内膜，即便再高明的医生，拥有独门手法，甚至借助各种高科技手段都没有办法确保不会损伤内膜。人流手术除了吸走孕囊，主要是吸出蜕膜层，但由于是盲刮，并且蜕膜层与基底层（基底层在功能层脱落后会增厚转化成功能层，也就是月经能生生不息的原因）确实也很难分辨，所以多少都会对下面的基底层造成影响。如果操作不规范，特别是私人诊所，因怕刮不干净，使用巨大负压，子宫基底层损伤更严重。在子宫内膜有广泛创面情况，由于各种原因，包括无菌技术部过关、术后不注意个人卫生、抗生素使用不合理、急于进行性生活等等，都可能造成术后感染，从而引发急性子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎等妇科炎症。造成宫腔粘连（见图6）、输卵管堵塞，引起继发性不孕。宫腔粘连以后，好端端亮敞敞的宫腔（图5）被粘连柱隔离的支离破碎，像一个房子很多水泥柱隔开一样，还怎么怀怎么去住人。“不孕不是病，但要小孩时却要人命”，只有不孕患者才会知道个中的酸甜苦辣。图5正常宫腔图图6宫腔粘连（4）大出血。估计对很多电影都有生动的一幕，女主角意外怀孕，人流后血从大腿根部流出，然后脸色苍白晕倒过去……。事实上，大出血不常见。多数情况下出血20-30毫升，还不如来一次大姨妈的量。然而，倒霉时会碰到“喝水也塞牙的时候”。有些患者，刮宫术后，子宫不收缩，无法将埋在子宫肌层中无数小螺旋状的子宫动脉血管闭合，血哗哗地冒出来。还有就是胚胎种植在宫颈管内，术前没有被发现，或者医生也不知道宫颈妊娠的厉害，如贸然去骚刮，那真是桶马蜂窝了，宫颈管由于没有宫体厚厚肌层，开放的血管无法被压住，人流做完了，开放的血管如没有被关的水龙头，血流如柱。这时候往往需要介入治疗，把子宫动脉栓塞住，不但患者要遭罪，单介入费用可能就要上万元。（5）还有其他风险如麻醉意外、术后感染、人流综合征等等。说完这些，估计病人会被吓破胆，但没有办法，这就是无保护性生活的代价，必须承受，除非把小孩生下来。病人总是喜欢问：我人流术后到底有多少机会会不孕，医生也不知道，只能告诉你：虽然人流并发症是小概率，但落在你头上就是100%，什么意思，就是对于个体，只有“会发生”与“不会发生”两种可能。人流这么可怕，难道就不能痛快地XXOO么？当然可以，做好避孕关键。不要小孩时，持之以恒的避孕，避孕好不好是直接关系到自己的身体健康和家庭幸福。在避孕过程中男性应该懂得爱护女性，主动分担一部分责任，然而，男人是经常靠不住的，在他下半身肿胀的时候，他大脑是缺血，这种状况下“男人靠得住，母猪也上树”。女性更要主动学习掌握避孕方法，有意中男人，自己也偷偷备好安全套，以防万一，要从被动转向主动。另外，安全期避孕很不安全，安全期避孕的失败率可以高达20-30%。另外，真的出现了意外怀孕，要人流，请到正规医院就诊，各级别人民医院都是不错的选择。请记住：“广告做得更好，不如人民医院技术好”。本文系吴志喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。